Пропавшие лекарства, эмиграция врачей, командировки на фронт: как война ударила по российской медицине

Война и санкции ударили по российской медицине неравномерно, так как в России нет единой системы оказания медицинской помощи: поликлиника полностью отделена от стационара, финансирование осуществляется раздельно, параллельно существует разветвленная сеть ведомственных учреждений: свои клиники есть у МЧС, совсем особняком стоят больницы Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) — еще не военной, но уже и не гражданской структуры, то оказывающей платные услуги, то в приказном порядке отправляющей врачей в прифронтовую зону и на оккупированные территории для лечения раненых. Из-за этой разнородности невозможно полагаться на цифры статистики, но определенное представление можно сформировать на основе разговоров с врачами и сотрудниками кафедр, поставщиками медикаментов и изделий медицинского назначения (ИМН).

Перебои с жизненно важными лекарствами

Хотя непосредственно на лекарства и ИМН санкции не распространяются, эти рынки сейчас трясет, как самолет в зоне турбулентности. Во время первого шока после начала войны под санкции попали банки, контейнерные перевозки, изделия двойного назначения (много «тяжелых» ИМН — аппараты внешнего дыхания, запасные части и дорогая электроника к оборудованию для лучевой диагностики и реанимации), страховые компании — вот тогда тряхнуло очень серьезно.

К лету ситуация стабилизировалась. Были налажены новые схемы платежей, найдены «коридоры» для доставки, менеджеры стали формировать запасы. Положение закрепилось с относительной стабилизацией курса рубля, хотя цены, по разным данным, выросли на 7–8%. Однако полностью просел один сегмент, который в обозримом будущем не восстановится, он касается тех заболеваний, для лечения которых используются дорогие (и очень дорогие) медикаменты и расходные материалы. Этот сегмент страдает из-за урезания финансирования и осложнения логистики (поставки восстановлены, но новые схемы часто подводят). По причине недофинансирования сжимается рынок — бизнесу невыгодно держать в стране склад дорогостоя, который теперь раскупается хуже, рентабельнее за это время обернуть тысячу упаковок дешевого аспирина.

Для некоторых видов заболеваний перебои с лекарствами очень опасны. Так, например, при лекарственной терапии онкологических заболеваний (которая часто комбинируется с хирургией) очень важно, чтобы пациент получил все назначенные лекарства вовремя и в определенной дозировке. Если этого не случается, то и терапия, и хирургия идут насмарку. Скажем, во многих клиниках возникает дефицит Пембролизумаба, которым лечат рак легких и такую страшную опухоль, как меланома. Его нужно вводить каждые три недели, а нет препарата — нет лечения. На некоторое время пропал Ипилимумаб, которым лечат детей старше 12 лет и взрослых при неоперабельной и метастатической меланоме, и это может быть единственным шансом на жизнь. Позже поставки возобновились, но многие пациенты пропустили сроки и умерли. Как мне сообщают, теперь препарата снова нет во многих больницах. Ниволумаб предназначен для более широкого спектра заболеваний — это и рак желудка, и рак мочевого пузыря, и коло-ректальные раки, и рак легких. Отсутствие препарата — это новые и новые смерти пациентов.

Многочисленные проблемы с терапией орфанных заболеваний у детей тоже на виду. Многочисленны и перебои с гормональными препаратами. Зачастую заменить лекарство нечем. Условно говоря, наличию аспирина в аптеках ничего вроде бы не грозит, а вот детский Ибупрофен во многих местах исчез. Простые препараты, которыми лечится 70–80% заболеваний, есть и будут, хотя и дороже. А вот с более «сложными» болезнями — проблемы.

Московские врачи говорят о перебоях в поставках Маркаина, препарата для спинальной анестезии. Больничным аптекам приходится закупать даже не аналоги, а российские предшественники французского препарата, которые или вообще не работают, или работают неэффективно. Подобное происходит и с другими препаратами, но на обезболивании при операции это особенно заметно.

Проблемы возникли не только с лекарствами, но и с медицинскими изделиями, что сказывается, например, на эндопротезировании крупных суставов. В большинстве московских больниц расходные материалы для замены суставов еще есть, а в Сибири многие уже не могут закупить изделия «первой линии» отличного качества и с прекрасной репутацией. В больницах Сибири, Приморья, да и Центральной России исчезают эндопротезы американских, швейцарских, британских, немецких, итальянских производителей (Zimmer, DuPuy, Smith & Nephew, Mathys, Lima). Взамен врачи начали устанавливать протезы «второй» или даже «третьей» линии — производства Китая, Турции, Индии. Связано это и с финансовыми проблемами «на местах», и с тем, что в условиях нерегулярных поставок импортеры прежде всего стараются насытить емкие московский и питерский рынки. Более того, протез — это многокомпонентное устройство (ножка, чаша, головка, вкладыш). В условиях дефицита врачи стали смешивать компоненты от разных производителей.

Практически полностью недоступны теперь в России протезы плечевого сустава. Они использовались нечасто, а сейчас — еще реже, поэтому поставщики вывели их из продаж для клиник. С течением времени протез изнашивается, его нужно менять, для чего существуют ревизионные эндопротезы. Но в российских клиниках их уже практически нет.

Во многих регионах с будущего года из программ бесплатной помощи будет удалено эндопротезирование коленного сустава, а это почти половина всех операций эндопротезирования. Таким образом, в государственных клиниках заменять суставы уже не будут.

В этом году все крупные производители уже один или два раза на 10–15% поднимали цены на ИМН и лекарства (напомним, что мир еще не полностью вышел из постковидной экономической депрессии). С нового года цены вырастут еще на 10–15%. Так что для конечного потребителя в России цена на импортные медикаменты и ИМН в 2023 году вырастет на 35–40% по сравнению с 2022 годом, без учета разницы в курсах валют.

Приведенные выше примеры касаются не только ортопедии — то же происходит в позвоночной хирурги, хирургии сердца и сосудов, реанимации и далее везде, где требуются дорогостоящие импортные материалы.

В общем, главное, что произошло с началом войны — к логистическим проблемам добавился жесткий финансовый дефицит.

Отъезд за границу

На днях на одном из официальных совещаний была названа цифра — с началом войны Россию покинули около 100 тысяч IT-специалистов. О врачах официальных данных нет, но это число явно меньше, ведь хирург, в отличие от специалиста по компьютерным технологиям, не может увезти с собой рабочее место, да и подтвердить диплом и специализацию в большинстве западных стран — долгая и сложная процедура. Хотя число уехавших даже не проценты, а доли процента, это сказывается сильно. Уезжают молодые, особенно не обремененные детьми специалисты из крупных городов, у которых только начинается профессиональная жизнь и есть время для подтверждения диплома. Вторая группа — состоявшиеся врачи, лидеры мнений. Люди, за которыми стоят не только пациенты, но и ученики, своеобразные «школы».

В Израиль уехал Илья Фоминцев — основатель школы помощи онкологическим пациентам и обучения врачей-онкологов. В Европу уехал Сергей Морозов — лучевой диагност, профессор, бывший главный специалист Департамента здравоохранения Москвы. В Армению уехал Норайр Захарян — бывший заведующий отделением ортопедии МГКБ № 31, лучший травматолог-ортопед Москвы 2019 года, по версии городского Департамента здравоохранения. Ведущий специалист в лечении пациентов по профилю «диабетическая стопа» Олег Удовиченко уехал в Казахстан. Один из самых перспективных молодых травматологов России, Антон Семенистый, автор многих статей в международных журналах, востребованный за рубежом лектор, уехал в Европу.

На уровне непосредственного оказания помощи это еще не сказывается — есть квалифицированная замена. Но в долгосрочной перспективе возникнет проблема преемственности и обучения молодежи. Некогда привычные и самые эффективные возможности постдипломной подготовки закрыты — Европа стала недоступна. И не только Европа, любая поездка на международную конференцию — это уже совсем другие деньги. И в конечном итоге это скажется на пациентах.

Командировки в прифронтовую зону

С началом войны российских врачей стали отправлять в прифронтовую зону для оказания помощи раненым, при этом не все командировки добровольные. И на оккупированные территории отправляют не только врачей из военных госпиталей. Военврачи, как правило, лечат на своих рабочих местах уже прошедших сортировку и отобранных для перевода «в центр» раненых. Отсюда доклады военно-медицинского начальства о низкой летальности. Как рассказывают коллеги-очевидцы, раненые умирают в прифронтовых гражданских больницах Ростовской области, Краснодарского края, Крыма и Беларуси. До военных госпиталей добираются достаточно тяжелые, но «перспективные» раненые.

Обычно командировки врачей из гражданских больниц — относительно добровольные. Например, в московской больнице им. Боткина от главного врача поступает своеобразная «разнарядка»: этому отделению выделить столько-то врачей для командировок, этому — столько-то. И дальше доктора сами решают, кто поедет. За две недели командировки платят около 200 тысяч рублей. Расчеты происходят через бухгалтерию и кассу больницы. Недостатка в желающих не наблюдается.

Принудительными по сути являются командировки врачей ФМБА. Как уже было сказано, это своеобразная структура. Там перед врачами ставят условие — или командировка (с относительно небольшой оплатой), или увольнение с возможным последующим преследованием. Тем, кто принципиально не хотел в этом участвовать, приходилось эмигрировать.

Что же касается мобилизации, де-факто врачам от нее удается уклониться: кто-то уезжает за границу, кто-то просто не приходит в военкомат (и ничего не происходит), кто-то формально записался на курсы постдипломной подготовки, продолжая ходить на основную работу (и тоже ничего не произошло). Нет уверенности, что лояльное отношение к врачам сохранится и в дальнейшем, в случае новых волн мобилизации. Пока что потребность закрывается за счет командированных и гражданских больниц прифронтовой зоны, Беларуси и оккупированных территорий.

Андрей Волна — травматолог-ортопед, почетный представитель России в Международном фонде обучения травматологов-ортопедов, председатель правления сообщества АО Травма Россия 2002–2013 годы.