Рука колоть устала. Нужна ли на самом деле ревакцинация от коронавируса

В дискуссиях о дополнительной прививке от COVID-19 неизбежно поднимаются два аспекта: личный (насколько я буду защищен) и общественный (удастся ли сформировать коллективный иммунитет, который защищает в том числе тех, кто по каким-либо причинам не может привиться, и предотвращает распространение вируса).

Личный аспект

В эту пандемию общественность внезапно оказалась страшно разочарована тем, что антикоронавирусные вакцины не защищают от заражения. Уверенность, что после иммунизации у человека никогда не разовьются симптомы болезни, проистекает из опыта с «детскими» вакцинами, например, от кори, полиомиелита или паротита. Но, строго говоря, мы не знаем точно, гарантируют ли они стопроцентно стерилизующий иммунитет: вызывающих эти болезни патогенов в западных странах почти нет, так что шанс привитого встретиться и проверить защиту невелик. А даже если встреча происходит, мы не знаем точно, какие события разворачиваются в организме привитого. Вполне может быть, что вирус проникает в чувствительные к нему клетки и начинает размножаться, но натренированная вакциной иммунная система очень быстро замечает вторжение и уничтожает врага. В итоге вероятность развития симптомов зависит как от вакцины, так и от свойств патогена и особенностей его взаимодействия с иммунитетом: какие-то вирусы могут проявлять себя уже на ранних стадиях заражения, другим требуется как следует разгуляться, чтобы зараженный ощутил, что что-то не в порядке.

Но в плане личной безопасности не принципиально, заразитесь вы или нет. Важно, будут ли симптомы настолько тяжелыми, что вы попадете в больницу, окажетесь в палате реанимации на ИВЛ или умрете. Сам по себе положительный тест, а также кашель, температура или кратковременная потеря вкуса (хотя у дельта-штамма, в отличие от предшественников, этот симптом встречается намного реже) не говорят о том, что прививка неэффективна. Легкое недомогание может быть неприятно, но всерьез не угрожает вашему здоровью – вы же не боитесь обычных простуд? А статистические данные из разных стран свидетельствуют, что во многих регионах с высоким процентом вакцинированных даже при относительно больших цифрах новых заражений процент госпитализаций и смертей не растет.

Иначе говоря, при таком понимании эффективности один курс существующих прививок на данный момент выглядит вполне достаточными. Одной из показательных иллюстраций этого тезиса является работа, авторы которой изучили вспышку вызванного дельта-штаммом ковида в федеральной тюрьме штата Техас. Пенитенциарные учреждения в Америке с самого начала пандемии соперничали с домами престарелых по количеству заражений и смертей: и там, и там люди живут скученно, плюс, у многих есть факторы риска развития тяжелой формы заболевания. После того, как были разработаны антикоронавирусные вакцины, население американских тюрем было в значительной степени привито. В тюрьме, о которой идет речь в исследовании, полный курс иммунизации прошли 79% заключенных. В начале июля в тюрьме началась вспышка ковида, вирус в итоге был выявлен у 172 из 233 заключенных (79%). Среди привитых заразились 70%, среди непривитых – 93%. В больницу попали четверо, трое из которых были не привиты. Один из невакцинированных госпитализированных умер. Разумеется, тюрьма – это искусственная ситуация, и в обычной жизни люди не общаются с большим количеством одних и тех же людей так плотно и подолгу. Тем не менее, этот самопроизвольно организовавшийся эксперимент показывает, что, хотя привитые могут заражаться, вакцины надежно защищают их от тяжелого течения.

Еще более наглядные данные получили врачи из Санкт-Петербурга, анализировавшие долю привитых и непривитых среди пациентов с коронавирусом, которых «скорые» привозили в томографические центры (в Петербурге сеть таких центров работает как первичный фильтр, снижая нагрузку на приемные отделения больниц). Среди тех, кому в итоге потребовалось стационарное лечение (495 из 13,894 человек), привитые составили 3,4%, то есть 17 человек. Иными словами, 96,4% из тех, у кого коронавирус перешел в тяжелую форму, – это невакцинированные или частично вакцинированные. В Санкт-Петербурге прививают почти исключительно «Спутником», так что эти цифры можно приближенно считать показателями реальной эффективности этой вакцины. Как и в работе из Техаса, основным штаммом на момент проведения исследования был штамм дельта.

Да, опыт, накопленный со многими другими прививками, указывает, что бустерная доза, вероятно, будет способствовать более длительной защите. Еще раз предъявляя иммунной системе врага, мы даем ей возможность уточнить сведения о нем, подрихтовать антитела, сделав их еще более точными, и, возможно, помогаем упрочить долговременную иммунную память об этом патогене. Первые данные из Израиля, где с начала июля третью дозу получают люди из групп риска и все жители старше 60 лет, однозначно указывают, что, как минимум, уровень нейтрализующих антител после бустера резко увеличивается. Но точно так же из опыта мы знаем, что увеличение интервала между первой и последующими вакцинациями часто способствует лучшей иммунной защите. Относительно коронавируса данных по влиянию интервала между основным курсом и бустером пока, разумеется, нет, однако при растяжении паузы между первой и второй дозами вакцин от AstraZeneca и Pfizer/BioNTech у добровольцев вырабатывалось заметно больше нейтрализующих антител. Так что, даже если бустер коронавирусных прививок и понадобится, вполне вероятно, что для максимального эффекта его стоит оттянуть.

Побочные эффекты

Еще один немаловажный личный аспект – бустерная вакцинация, с высокой вероятностью, приведет к повышению частоты побочных эффектов. Об этом, в частности, предупреждают эксперты в нашумевшей статье в журнале The Lancet. Многие СМИ представляли эту работу едва ли не как антибустерный манифест, но в действительности, несмотря на большое количество разумных аргументов, текст изобилует передергиваниями и недомолвками. Тем не менее, соображение про увеличение случаев нежелательных реакций имеет место. Однако для правильной оценки соотношения риска и пользы от бустерной дозы следует помнить, что серьезные нежелательные реакции на прививку встречаются редко и очень редко.

Немецкий института Пауля Эрлиха в своем недавнем отчете собрал все зарегистрированные случаи нежелательных эффектов после прививок в период с конца декабря 2020 года по конец августа 2021 года. Миокардит и перикардит, то есть воспаление сердечной мышцы и околосердечной сумки, соответственно, имеющие временную связь с вакцинацией от ковида, регистрировались, в среднем, с частотой 1,5 случая на 100 тысяч доз для мужчин и 0,5 случая на 100 тысяч доз для женщин. Абсолютное большинство пациентов поправились без последствий, но у нескольких человек осложнение привело к смерти – а именно у 13 в расчете на 100 миллионов доз. Учитывая, что большая часть вакцинированных получили две дозы, можно грубо оценить частоту смертей от миокардита или перикардита, потенциально имеющих связь с вакцинацией, как 13 на 50 миллионов полных курсов вакцины. На чуть меньшей, но все равно солидной статистике в 2 миллиона привитых в США частота миокардитов, предположительно связанных с прививками, составила 0,001%, частота перикардитов – 0,0018%. Ни одного смертельного случая или хотя бы сколько-нибудь серьезного в этой выборке не было. Для сравнения, при ковиде риск развития миокардита в 5000 раз выше, чем после вакцинации, риск развития перикардита выше в 883 раза.

Какой именно процент должен иметь иммунитет к патогену, зависит от заразности вируса. Скажем, если инфицированный патогеном А передает его, в среднем, 18 другим людям, то для того, чтобы число новых инфицированных не увеличивалось, защита должна быть не менее чем у 17 из этих 18, то есть у 94,4%. Если же один зараженный патогеном Б инфицирует, в среднем, трех других людей, для прекращения вспышек предсуществующий иммунитет должен быть у двух из трех, то есть у 67%. Приведенные выше цифры не случайны: заразность нашего патогена А – это заразность кори, а заразность патогена Б – предполагаемая заразность коронавируса до появления альфа- и дельта-штаммов. Соответственно, для предотвращения спонтанных вспышек кори вакцинировано должно быть не менее 94% населения (и реальные данные подтверждают эти расчеты), а для того, чтобы остановить распространение старых версий SARS-CoV-2, привить нужно было не меньше двух третей населения. Альфа и тем более дельта-штаммы намного более заразны (грубо, альфа обгоняет предшественников по этому параметру вдвое, а дельта вдвое заразнее альфы), то есть для проявления эффекта коллективного иммунитета привить необходимо около 85-90% населения (впрочем, локальные эффекты в отдельных группах могут наблюдаться при меньшем проценте иммунизированных).

В Европе, одном из самых привитых регионов планеты, средний процент вакцинированных колеблется вокруг 60-65%. При таких вводных главным фактором, способствующим как можно более быстрому выходу из пандемии, будет не усиление и без того хорошей индивидуальной защиты третьей дозой, а первичные прививки для тех, у кого пока еще нет иммунитета.

Первые данные по эффекту бустерной дозы, полученные в Израиле, указывают, что сразу после третьей прививки защита против заражения увеличивается, но ученые оценивали эффект всего в течение месяца после третьей прививки. Насколько долговременным окажется этот эффект – пока неясно, и есть основания предполагать, что вскоре он начнет снижаться. Дело в том, что главное оружие против распространения вируса в верхних дыхательных путях, а значит, и против передачи – это местный иммунитет, реализуемый особой группой антител под названием иммуноглобулины типа А (IgA). Синтез IgA довольно посредственно стимулируется внутримышечными вакцинами, то есть даже при хорошем уровне системных антител типа G вирус сможет проскочить первый пункт обороны. Интраназальные вакцины должны лучше стимулировать местный иммунитет, однако от ковида их пока нет (хотя несколько препаратов находятся в разработке), а интраназальная вакцина от гриппа показала весьма скромные результаты.

И еще один аспект общественной безопасности. Пока страны золотого миллиарда мучаются вопросом, освежать ли уже сделанные прививки, в Африке привито, в среднем, 2% населения. В самом по себе этом факте ничего особенно удивительного нет, мы привыкли, что Африка бедна и неустроенна. Но в отличие от бедности, ковид заразен и легко передается, более того, именно в странах, где вирус распространяется без ограничений, с высокой вероятностью, будут зарождаться новые потенциально опасные штаммы. В таких регионах много переболевших, чей иммунитет не способен полностью подавить размножение вируса, но способен уничтожить самые слабые варианты, отбирая таким образом версии вируса, которые лучше остальных умеют уходить от иммунитета. С другой стороны, в таких странах много неиммунных, в которых такие отборные патогены могут размножаться и изменяться, производя еще более коварное потомство. Так что снабжение Африки, Бангладеш или Индии вакцинами – не только и не столько акт гуманитарной помощи, но, в первую очередь, забота о собственном будущем и уменьшение риска новый пандемий, которые потребуют новых прививок.

На самом деле, как показывают исследования, бывают еще более подходящие условия для вирусной эволюции – а именно на пороге коллективного иммунитета при условии отсутствия ограничений. В такой ситуации давление отбора на вирус максимально, а возможности распространяться и пробовать новые способы приспособления все еще высоки. Но до этой ситуации миру пока еще очень далеко.

Таким образом, начало бустерной вакцинации при недостаточном охвате первичным курсом напоминает ситуацию из анекдота, когда для предотвращения аварии проехавший на красный свет водитель дважды останавливается на зеленый. Третья доза, возможно, даст кратковременный эффект в плане уменьшения передачи и временно даст дополнительную защиту. Однако глобально переломить ситуацию может только вакцинация тех, кто еще не получил ни одной прививки.

Важно помнить, что все эти рассуждения относятся к настоящему моменту. С течением времени ситуация может заметно измениться, например, если появятся новые варианты вируса, уходящие из-под иммунного ответа, или же защита привитых начнет очевидно угасать. В таком случае решение о массовом применении бустера может оказаться обоснованным – в конце концов, абсолютное большинство «старых» календарных прививок требуют освежения для максимального эффекта.

И про Россию

Все приведенные выше соображения относятся к Западной Европе, США, Израилю и другим странам, где используют одобренные ВОЗ вакцины. Потому что для этих вакцин у нас есть хорошие данные по степени защиты, проценту прорывных инфекций, тяжести болезни у тех, у кого развились симптомы, несмотря на прививку. В России ни одной из этих вакцин нет, как нет и адекватной статистики по имеющимся препаратам. Поэтому рассуждения о необходимости бустера строятся на еще более шатких основаниях, и рекомендации, освежать прививку или нет, можно давать исключительно из общих соображений.

В России средний уровень вакцинации находится где-то на уровне 30%, еще примерно столько же, видимо, переболели. В отличие от многих западных стран, ограничений в стране нет или они не соблюдаются, поэтому распространенность вируса высока – около тысячи смертей в день только по официальной статистике подтверждают это. Соответственно, риск каждого человека встретиться с вирусом и получить его в высокой дозе – у непривитых концентрация патогена в верхних дыхательных путях держится на пиковых значениях намного дольше, чем у привитых – достаточно высок. Данные о защите, хотя бы относительно отвечающие международным стандартам, есть только для вакцины «Спутник», и они показывают, что он хорошо защищает от тяжелого течения и госпитализации. Поэтому, видимо, всерьез беспокоиться о дополнительной защите имеет смысл людям из групп риска и, возможно, тем, кто постоянно сталкивается с вирусом, например, медработникам, а также тем, у кого дома есть непривитые члены семьи, особенно если у них имеются факторы, увеличивающие риск тяжелого течения болезни. Для остальных понять, не начала генерируемая «Спутником» защита уменьшаться, помогли бы данные о динамике заболеваемости среди привитых. Но их нет, поэтому строго научно обоснованного решения о том, делать или нет дополнительную прививку – и, главное, когда делать – сегодня принять нельзя, можно только очень примерно оценить риски, исходя из общих иммунологических и эпидемиологических соображений.