Общество
В середине апреля Дональд Трамп прекратил финансирование ВОЗ и назвал организацию «пиар-агентством Китая». В Германии его решение раскритиковали, но претензии к организации доносятся и оттуда. The Insider поговорил с представителем ВОЗ в России Мелитой Вуйнович о том, можно ли доверять китайской и российской статистике, как организация вырабатывает свои рекомендации и проверяет ли, как страны ведут учет заболевших и умерших от COVID.
– Эксперты говорят, что Россия, с одной стороны, могла недооценивать масштабы эпидемии, а, с другой, что официальная статистика не отражает действительность. Как вы получаете статистику от российских властей и насколько вы ей доверяете?
- Все страны ежедневно предоставляют свои данные ВОЗ через систему Международных медико-санитарных правил (ММСП), это официальный канал. Поступают данные по числу подтвержденных зараженных, то есть выявленных с помощью тестирования по определению, которое дает ВОЗ. Страна официально подтверждает, что тестирует по определенному методу. Также приходят данные об умерших от коронавируса.
Мы знаем, что Россия начала очень рано осуществлять комплексный эпидемиологический надзор. Тестирование началось сразу, и оно постоянно наращивалось. Поэтому у ВОЗ не было ни одной причины сомневаться ни в российских, ни в других данных. Никто ничего не недооценил. На основании этих данных принимаются противоэпидемиологические меры, которые в России с самого начала были на очень хорошем уровне. Если сравнить с другими странами, то здесь смогли замедлить быстрое распространение инфицирования. Это позволило российской здравоохранительной системе подготовиться.
Кроме того, заболеваемость можно недооценить или переоценить. Но количество смертей – нет. Министерство здравоохранения и все органы очень внимательно изучали общую смертность, смертность от разных пневмоний, и она была меньше, чем в 2019 году. В январе и в феврале роста по тем показателям, которые мы рассматриваем, не было. В марте, когда начался рост числа инфицированных, увеличилась и смертность от пневмонии, и Минздрав проинформировал нас об этом и уточнил кодировку. <Тем временем, FT посчитала, что в апреле умерших от COVID-19 в России может быть на 70% больше, чем приводит официальная статистика>.
ВОЗ предоставила всем странам мира рекомендации и даже инструкции, каким кодом обозначать смерть пациента в случае COVID-19. Поскольку это новое заболевание, оно не было учтено в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Россия этот документ переводит и рассылает всем своим национальным экспертам. То есть даже в случае сомнений, что есть первичная причина смерти, а что сопутствующая, в каждом случае надо очень подробно разбираться, чтобы правильно кодировать.
Но после этой эпидемии каждая страна будет пересматривать все смерти, потому что всегда трудно учесть все. И в России, в любой другой стране самая достоверная для нас смерть – в больнице. Есть страны, где создавались большие дополнительные больницы, и там считать было сложнее. Но и они потом пересчитали. Но скрыть большие потери очень тяжело – точнее, это невозможно.
– Тем не менее российские врачи на местах пишут в социальных сетях и признаются в частных беседах, что, по их оценкам, цифры совсем другие...
– Врач, который лечит, видит только своих пациентов – десять, пятьдесят, сто коек. Но систему надо оценивать в комплексе. Конечно, людям очень тяжело, они переживают. Но мы не можем комментировать данные заявления.
– Не пытается ли ВОЗ проверять данные, которые она получает официальным путем, проверять по другим каналам?
– ВОЗ – это организация, состоящая из государств-членов. У нас нет никакого права заходить в суверенное государство и начинать какую-либо проверку. Мы не проверочный орган! Мы орган, который создает стандарты и нормативы, стратегии. Но проверять – это не наше дело. Конечно, часто страны приглашают экспертов ВОЗ для проведения совместных оценок и обмена опытом, это помогает нам извлекать уроки и работать более эффективно.
– Многие врачи жалуются, что тесты часто бывают ложноотрицательными, что им в итоге приходится ставить диагноз по компьютерной томографии (КТ). Если статистика учитывает только тех, у кого оказался положительный тест, не значит ли это, что в ней учитываются далеко не все случаи? Дает ли ВОЗ рекомендацию учитывать инфицированных не только по тестам?
– Техническое руководство ВОЗ доступно всем странам. Минздравы учитывают его, но выпускают свои варианты для каждой страны, где прописывается, что есть подтвержденный случай, а что – нет. Любая ПЦР-диагностика не имеет стопроцентно положительный или отрицательный ответ. Есть специфичность (ложноположительный результат) и чувствительность теста (ложноотрицательный результат), которые вместе идут как баланс (для оценки качества диагностического теста используют эти два статистических показателя). Все ложноположительные и ложноотрицательные тесты находятся в пределах статистики, что обычно для такого вида тестирования. Поэтому Минздрав России добавил КТ, чтобы с большей уверенностью не пропустить случаи заболевания, когда человек нуждается в лечении. Тест делается не для того, чтобы принимать решение: лечить человека или нет. Решение об этом должно приниматься на основании симптомов и клинического диагноза. Тест же необходим, чтобы понять, где вирус «ходит», кто был в контакте с этим человеком. Благодаря обширному тестированию мы теперь знаем, что в России выявлена большая доля людей, у которых нет клинических симптомов, но которые были инфицированы.
Клинические врачи рассматривают каждого больного индивидуально. Но они не занимаются эпидемиологическими наблюдениями, хотя эти вещи и дополняют друг друга.
– Следит ли ВОЗ за тем, насколько российские врачи обеспечены средствами защиты, а больницы – ИВЛ?
– ВОЗ предоставляет гуманитарную помощь, если получает от страны такой запрос. Россия уже примерно девять лет не находится в списке стран, которые нуждаются в такой помощи. Конечно, мы очень благодарны, что Россия делится своими данными о количестве тех же ИВЛ, о том, насколько их число вырастет, но специфика в каждой стране своя. Насколько мы видим, в России очень быстро идет переподготовка коечного фонда. Но самый тяжелый момент – нехватка средств индивидуальной защиты, что является глобальной проблемой. Мне кажется, Россия стала очень быстро сокращать разрыв, который был в начале эпидемии. Но, понятно, что еще в недостаточной степени. Мы видели информацию в СМИ некоторых стран, где врачи в первое время действительно имели очень ограниченное количество средств индивидуальной защиты. Но обеспеченность врачей и медучреждений – это абсолютная ответственность национальной системы здравоохранения. Мы здесь ничего не можем сделать, кроме как призывать к максимальному уровню защиты, давать рекомендации или предоставлять гуманитарную помощь тем странам, которые критически в ней нуждаются, совместно с ООН и другими партнерами. А мы только повторяем, что самое главное – защитить медперсонал, и благодаря этому защитить и пациентов. Очень важно, чтобы больница не стала вторичным местом заражения.
Схожая ситуация была во время эпидемии Эболы. Тогда врачи, которые заболевали и умирали, часто вообще лечили других пациентов (которые страдали другими заболеваниями) и не подозревали, что у них мог быть контакт с вирусом. Поэтому все должны внимательно относиться к классическим принципам гигиены – защищать и пациента, и врача. Пациент должен быть обеспечен маской, где это необходимо, и если состояние здоровья позволяет ему надевать маску. У врача должна быть не только маска, но и очки, и защитные экраны, и халаты. Важно очень внимательно относиться к дезинфекции поверхностей. Например, любой рентген должен быть очень хорошо продезинфицирован после каждого пациента. Нам тяжело видеть, как по всему миру заражается множество медиков.
– Как ВОЗ вырабатывает рекомендации о методах лечения? Кто решает, верна та или иная методика или нет?
– Это не только люди, которые работают в ВОЗ. У организации есть экспертные группы из разных стран, которые рассматривают все доступные научные доказательства. Есть системы обзора научных статей, применяются методы научного расследования. Если научный факт имеет достаточно доказательств, прошел через все эти критерии, то делается рекомендация. Очень часто пишут: «ВОЗ не рекомендует». Это не означает, что мы запрещаем. Это значит, что на данный момент ВОЗ не может это рекомендовать, потому что не имеет доказательств, что конкретный метод соответствует заявленным характеристикам. Совместно с нашими партнерами мы инициировали международное клиническое исследование Solidarity («Солидарность»), чтобы определить эффективность ряда препаратов и схем лечения COVID-19.
По такому же принципу будут сравниваться вакцины. Например, вакцина против кори защищает 98% тех, кто привит, или инфекция может пройти в легкой форме, не угрожая жизни. Но сейчас прошло слишком мало времени. Да, лекарства применяются, но еще нет полноценного доказательства, что они могут вылечить человека. Поэтому рекомендация ВОЗ будет только тогда, когда мы будем располагать доказательствами и всеми научными данными, чтобы проинформировать врачей о том, что они могут ожидать от каждого лекарства и варианта лечения. Также мы даем временные рекомендации с конкретными указаниями, как работает тот или иной препарат. Но если ситуация меняется, то мы ее регулярно пересматриваем.
- Сейчас всех волнует, каким образом появился COVID-19. В СМИ и соцсетях можно встретить версию о том, что вирус мог быть искусственно создан в лаборатории в Ухане и случайно «вынесен» одним из сотрудников. Как ВОЗ трактует эту версию?
– Когда этот вирус был идентифицирован, ВОЗ обсуждал эту информацию с учеными. Но пока нет надежного основания считать, что этот вирус был разработан в лаборатории или что с ним кто-то манипулировал в лабораторных условиях. Он абсолютно похож на вирус природного происхождения, отвечает всем его характеристикам. Очевидно, что этот вирус обитал в летучих мышах. Кто был промежуточным звеном – домашнее или дикое животное? Если дикое, то как произошел контакт с человеком? Пока это неизвестно. ВОЗ работает с Всемирной организацией здоровья животных, которая тоже исследует через ветеринарную сеть всю территорию, где вирус мог находиться в промежуточном периоде.
– В какой степени власти Китая помогают разобраться в этой ситуации? Насколько доступна информация о том, что там происходит?
– 31 декабря 2019 года Китай сообщил, что обнаружил цепочку атипичной пневмонии, возбудителя которой не могли определить. 5 января ВОЗ через систему Международных медико-санитарных правил, которая имеет представителя в каждой стране (в России это Роспотребнадзор), оповестила все страны-участницы напрямую. После этого началась круглосуточная работа с экспертами – как китайскими, так и всего мира. У ВОЗ к Китаю не было никаких претензий.
– После международной критики в адрес Пекина, что тот скрыл истинные масштабы заболеваемости, Китай обновил цифры – почти на 50% увеличилось число смертей от коронавируса в Ухане – с 2579 до 3869...
– Это нормальная практика, потому что после вспышки делается пересмотр кодирования смерти. И тогда цифры могут поменяться в большую или меньшую сторону. Или перекодируется то, что было пропущено в свое время. На пике своей эпидемии Китай сразу оповестил ВОЗ, что не может справиться с данными, которые у них есть и что в какой-то момент им придется пересмотреть каждую историю болезни, чтобы удостовериться, что ни один случай не был потерян. В один момент они учитывали не только положительные тесты, но и клинические диагнозы. Как только пик закончился, Китай начал пересматривать все случаи в Ухане. Если бы Китай хотел скрыть что-то, то зачем им сообщать обновленные – выросшие – данные?
–То есть вы считаете, что критика Дональда Трампа в адрес ВОЗ за потворствование Китаю не имеет оснований?
– Генеральный директор ВОЗ 15 и 22 апреля ответил на эти обвинения: всю хронологию своих действий ВОЗ опубликовала. Конечно, всегда возможно что-то сделать лучше. Мы не исключаем, что что-то можно было сделать по-другому. По Международным медико-санитарным правилам, которые есть в Конвенции, к которой присоединились все страны мира и по которым сейчас работает ВОЗ, через некоторое время необходимо провести оценку деятельности организации. И она будет делаться. В этом примут участие все государства-члены ВОЗ. Сейчас важнее реагировать на пандемию, а обвинять кого-то не имеет смысла, потому что полный анализ будет проведен, когда пандемия закончится.
– Как повлияет на работу ВОЗ то, что перестал поступать взнос от США?
– Мы очень сожалеем об этом. Народ и правительство США всегда хорошо поддерживали работу ВОЗ по разным направлениям – и по малярии, и по другим заболеваниям. Сейчас очень много государств по-прежнему нуждаются в этой помощи: необходимо тестирование, доставка средств индивидуальной защиты. Оно также необходимо для расширения исследования Solidarity. Так что это ограничит возможности ВОЗ в полной мере осуществлять свою работу в том, что касается борьбы против пандемии. С другой стороны, мы видим очень большую поддержку многих стран и многих индивидуальных доноров, которые сразу начали увеличивать свои пожертвования ВОЗ. Мы надеемся, что это не будет иметь катастрофических последствий для борьбы против COVID-19.
– А какие страны увеличили помощь?
– Разные страны. Ряд европейских стран. Даже из США жертвуют индивидуальные доноры. Россия также предоставила финансовую помощь ВОЗ – целенаправленно на борьбу против COVID-19. Правда, Москва это сделала еще до заявления Трампа.
– Трамп и Макрон заявили о необходимости реформировать ВОЗ. О каких конкретно изменениях может идти речь?
– Реформа идет уже сейчас, и ее частью уже является обеспечение полной готовности к ответным мерам по COVID-19. Мы все время стараемся меняться к лучшему. В этом нет ничего нового. Но такое предложение вносят не государства-члены, а Всемирная ассамблея здравоохранения, в которой 194 равноправных члена.
– Некоторые эксперты обвиняют ВОЗ в том, что она вовремя не дала рекомендацию прекратить международное сообщение. Считаете ли вы, что организация допустила просчет? Какие еще ошибки допустила ВОЗ во время эпидемии?
– Международные медико-санитарные правила – это база, на основании которой делаются рекомендации. В них содержится четкое требование: не надо останавливать транспортное сообщение, поездки и торговлю без необходимости. Впоследствии возможно, что государства-члены захотят пересмотреть правила. Решение об остановке сообщения принимает чрезвычайный комитет ВОЗ, который дает рекомендации генеральному директору организации. И он это делал 26 и 30 января. Конечно, ситуация быстро меняется. При этом каждая страна имеет суверенное право принимать свои меры. ВОЗ только требует, чтобы каждая страна, которая прекращает движение пассажирского транспорта проинформировала нас и сообщила о причинах такого решения. На данный момент 53 страны приняли более 130 таких решений. Это сложный комплекс мер. Во время такой пандемии очень сложно определить масштаб угрозы, он регулярно оценивается, и ВОЗ объявила «очень высокий риск» для всех стран. Но мы будем все это анализировать, и надеемся, что это будет хороший залог на будущее.