«Иногда люди часами лежат мертвыми, пока мы пытаемся спасти остальных». Врачи из США о том аде, в котором они оказались

«Ты делаешь всё что можешь, а они все равно умирают»

Валентина Голобородько, госпиталист (врач широкого профиля) больницы Jack D Weiler, Montefiore Medical Center, Нью-Йорк

Нью-Йорк больше всего в США пострадал от COVID-19, а внутри города самая высокая смертность в районах Куинс, Бруклин и Бронкс. Мы находимся в Бронксе, в самом центре событий. В нашей больнице пациент с коронавирусом сначала попадает в приемное отделение. А оттуда, в зависимости от возраста, тяжести состояния и потенциала на выздоровление, направляется либо в реанимацию, либо в терапевтическое отделение, где работают такие врачи, как я. К нам на этаж попадают больные на ИВЛ, у которых прогноз хуже. А реанимационные места отдаются более молодым пациентам и вообще больным с максимальным количеством шансов.

Приемное отделение в американской больнице – это не просто место, где регистрируют пациентов, а практически полноценное отделение. У нас и до пандемии случалось, что больные ожидали пару дней в приемном отделении, пока не освободится койка на нужном этаже. А теперь больных поступает чуть ли не в пять раз больше – абсолютно беспрецедентный наплыв пациентов. Туда спускаешься как в преисподнюю. Это выглядит как Перл Харбор, как будто мы на войне. Поэтому сейчас тяжелее всего врачам именно приемного отделения. Они и раньше, конечно, сами делали интубацию. Но с таким количеством больных на ИВЛ, с таким количеством смертей они не сталкивались никогда. У них были моменты, когда большинство больных было интубировано. И, представьте себе, в отделении, где обычно стоит шум-гам, куча больных, родственников, посетителей, стоит полнейшая, ужасающая, как говорят врачи, тишина, потому что все лежат в медикаментозной коме. И только пикают отдельные аппараты.

Кроме того, у этих врачей самый высокий риск заражения. Особенно во время интубации: в этот момент ты находишься ближе всего к больному, а больной выдыхает больше всего зараженных частиц. Зачастую интубировать надо очень быстро, потому что человек попадает в больницу уже с очень низким уровнем кислорода, у него в любой момент может остановиться сердце. Для этого есть специальная техника быстрого интубирования (Rapid Sequence Intubation): пациенту вводят анестестики, которые действуют очень быстро, тут же врач быстро вставляет в трахею эндотрахеальную трубку и подключает к аппарату ИВЛ. Одна врач рассказывала, что в приемном отделении люди часами лежали мертвыми, их просто не замечали. Другие лежали в испражнениях, и ни у кого не было времени их помыть и перевернуть, потому что нужно было спасать тех, кого можно было спасти. У врачей даже не было времени оповестить семью о смерти их родственника. Думаю, что у людей, которые работали в это время в приемных отделениях, «коронавирусная» травма останется на всю жизнь. При том, что каждый из них «крепкий орешек» и видел в этой жизни, казалось, все.

Вначале у нас было много ошибок. Мы думали, что основные симптомы — это температура, кашель и одышка. А оказалось, что многие больные коронавирусом приходят без температуры, только с одышкой. Многие приходят вообще без респираторных симптомов, а только с желудочно-кишечными. И мы думали, что это обычный гастроэнтерит, не изолировали этих больных. Потом оказалось, что и это тоже COVID, у нас заразилось несколько врачей. Особенно на ранних стадиях, когда мы еще плохо понимали, как работает вирус, у нас люди умирали внезапно: сестра заходила в палату и обнаруживала мертвого пациента. Буквально так: пациенту приносят завтрак, разговаривают с ним, через пять минут приходят забрать посуду, а он уже мертв. Потом мы поняли, что у этих больных сильно сгущается кровь, образуются тромбы и они умирают от тромбоза легочной артерии. Мы это подозревали, потому что не так много вещей, которые могут вызвать внезапную смерть у в общем-то стабильного пациента. А некоторые даже шли на улучшение, а потом внезапно умирали. Но поскольку морг у нас полностью завален трупами и уже две фуры-рефрижератора стоят полные, наша больница не делает никаких аутопсий. Мы от этого очень сильно страдаем, потому не можем в итоге точно узнать, от чего именно умер человек. Но другие менее загруженные больницы это делают. Поэтому, когда наша гипотеза подтвердилась, мы стали давать многим больным полную дозу антикоагулянтов, то есть препаратов, разжижающих кровь. Некоторые больные умирали внезапно: оказалось, что у них сильно сгущается кровь и образуются тромбы

Врачи не успевают справиться с больными, а параллельно надо все время думать, как не заразиться. Но думать и том, и о другом одновременно очень сложно, когда такая острая ситуация. Когда ты думаешь о больных, ты забываешь о собственной защите. А потом, опомнившись, вспоминаешь, что дотронулся до разных вещей, и впадаешь в панику, что сам себя заразил. Потом панику приходится отбрасывать, потому что надо бежать и кого-то еще спасать. А потом по ночам случаются панические атаки: когда ты судорожно вспоминаешь, приняла ли ты душ, когда пришла домой. А вдруг нет? Значит, уже заражена подушка и, значит, ты сама... Это состояние еще усугубляет то, что многие медики постарались найти возможность поселиться отдельно от своих семей, чтобы не заражать близких. Конечно, они общаются по телефону, но это совсем не то, что личная поддержка.

Следующая категория врачей, которые пострадали, это реаниматологи. В реанимации разброс в возрасте пациентов примерно от 30 до 60 лет, и смертность там тоже довольно высокая. Молодых, конечно, умирает меньше, у них больше шансов «сойти» с ИВЛ. Большинство же – по нашим подсчетам, это примерно 80% пациентов – с этих вентиляторов уже не сходят, умирают. Реаниматологи привыкли, что чаще всего им удается спасти больного. Конечно, они максимально выкладываются, пытаются спасти пациентов, но те все равно умирают. Реаниматологи привыкли, что чаще всего человека удается спасти. Но у нас 80% пациентов с COVID на ИВЛ умирают

Кроме того, проблема в том, что коронавирусные больные очень быстро декомпенсируются и приходят в тяжелое состояние, иногда даже в течение буквально нескольких минут. Поэтому, когда у нас на этаже в общих палатах у больного наступает резкое ухудшение и ему нужна интубация, к нему срочно бежит реаниматолог. Для неотложных ситуаций у нас есть два кода – CAC (англ. cardiac arrest code, остановка сердца) и RR (англ. Rapid Response, быстрое реагирование). Обычно такие ситуации у нас возникают раз в несколько дней. С тех пор, как начался COVID и у нас все этажи заполнились зараженными этим вирусом, такое происходит буквально каждый час. И реаниматологи едва успевают от одного больного в реанимации к другому в «общих палатах». Иногда бригадам даже приходится разделяться, чтобы параллельно помочь больным на разных этажах. А дальше идем мы – госпиталисты. У меня были очень тяжелые больные, до этого молодые и здоровые ребята, которым по тридцать лет. И для нас самый сильный шок, что умирают молодые. Мы к этому не привыкли. В Америке молодые больные внезапно не умирают. За мои двенадцать лет карьеры врача не было ни одного такого случая. Обычно мы успеваем выявить тяжелых больных и перевести их в реанимацию. Поэтому за всю свою работу я не помню момента, когда бы мне приходилось звонить родителям, сообщать о смерти сына или дочери. В основном мы звоним детям очень престарелых людей, чья смерть была ожидаема. Поэтому с такими смертями очень сложно смириться. Врачи потом бесконечно укоряют себя, что, наверное, что-то упустили, что-то не так сделали. Каждый врач по-своему пытается справиться с этим стрессом. Один мой коллега говорит, что у него дома уже весь алкоголь закончился. Полная беспомощность перед этой болезнью: ты делаешь всё что можешь, а они все равно умирают. То, что мы не можем помочь людям относительно молодым, которые сами пришли в эту больницу, а их выносят вперед ногами, это что-то новое, к чему еще надо привыкнуть. Врачи приемного отделения говорят, что они через какое-то время перестают реагировать на смерть, становятся роботами, и это их тоже начинает пугать. Доказанного лечения нет. Всё, что мы можем сделать, это дать им кислород и молиться, что им не станет хуже. А если им станет хуже, то подключить их к ИВЛ. И опять молиться, что они с него сойдут. Болезнь непредсказуема. Умирают даже пациенты, которые не кажутся тяжело больными. Все время приходится быть в состоянии повышенной готовности.

Но самый большой стресс у медсестер. Мы, врачи, стараемся без необходимости не контактировать с больным. А у медсестер, с одной стороны, больше риск заразиться, потому что именно они дают больным лекарства, следят за самочувствием, ухаживают за ними. А с другой стороны, они душевно привязываются к своим подопечным: разговаривают с ними, узнают об их жизни, вкладывают в их выздоровление много сил и энергии. И потом, когда медсестра находит больного, которого она думала, что уже выходила, мертвым, для нее это каждый раз страшнейший удар. Все остальные инфекционные заболевания обычно протекают тяжелее у пожилых, чем у молодых. Поэтому у молодых, которые заражаются коронавирусом, есть ощущение ложной защищенности. А эта болезнь отличается тем, что она не жалеет молодых и здоровых. Я думаю, это связано с тем, что в ее течении большую роль играет именно иммунный ответ, а не сама инфекция. И так как у молодых иммунная система активнее, то она зачастую реагирует на вирус более активно, чем у пожилых. И, возможно, этим гипериммунным ответом можно объяснить то, что молодые порой переносят коронавирус даже тяжелее, чем пациенты в возрасте. У меня выздоровели две женщины 77 и 80 лет, а двух молодых людей – 27 и 37 лет – пришлось отправить на ИВЛ в реанимацию. Я думаю, что есть еще факторы риска, которые мы еще просто не знаем. Например, генетическая предрасположенность, которая предопределяет тяжелое течение. Иначе пока сложно объяснить, почему у одного заболевание проходит абсолютно бессимптомно, а другой, со схожим набором характеристик, оказывается в реанимации.

«Люди умирают в ужасном одиночестве»

Катя Халамайзер, медсестра больницы RWJBarnabas в Нью-Джерси

В Калифорнии всё началось гораздо раньше. Нас – соседний Нью-Йорк и Нью-Джерси – накрыла уже следующая волна. У нас сейчас пик. Я больше двадцати лет проработала медсестрой в США, но последние годы занималась программным обеспечением в IT-департаменте нашей сети больниц. Но ситуация сейчас настолько плохая, медсестры болеют, вынужденно сидят на карантине по две недели. Такая дикая нехватка людей, что всех сотрудников других департаментов, если у них есть хотя бы пятилетний опыт ухода за больными, направляют в отделения, где лежат «ковидные» пациенты. Из нашего департамента забрали 15 человек и распределили по разным больницам. Мы прошли курсы день-полтора, чтобы освежить все необходимые навыки. Громадное количество очень тяжелых больных. В наших больницах открыли по 2-4 дополнительных отделения, где лежат COVID-больные, интубированные. К сожалению, процент выживаемости у них очень маленький. За день только в реанимации нашей больницы, не считая других отделений, в среднем умирают четыре человека, около пяти человек мы интубируем. А обычно, хотя, конечно, день на день не приходится, умирает один человек за сутки-двое. Сейчас мы в такой ситуации, когда ты обязательно лично знаешь кого-то, у кого близкий человек или родственник умер от коронавируса.

Во всех больницах передают по внутренней связи, что где-то у пациента остановилось сердце или человек перестал дышать, чтобы персонал туда бежал на помощь. И эти сообщения мы получаем буквально каждые 10-15 минут. Понятно, что медсестры всегда на ногах, они к этому привыкли. Но сейчас почти не остается времени присесть, да и очень тяжело психологически. В больницы сейчас никого не пускают – ни просто посетителей, ни родных. Иногда родственники паркуются на ближайшей стоянке и оттуда машут своим родным, которые могут подойти к окнам. А в реанимации люди умирают в ужаснейшем одиночестве. В этот последний момент их жизни – сакральный, как и рождение – они лишены любви близких, их поддержки. На это очень тяжело и грустно смотреть, когда люди уходят в последний путь, а рядом никого нет. Безмерно жаль этих людей... И это количество смертей, и это чувство одиночества – это такое испытание для нас! Нам невольно приходится становится «связными» между умирающими и их родственниками. В каждом отделении есть планшет или телефон, чтобы семья могла посмотреть, как проходят последние минуты жизни больного, попрощаться со своими близкими. Мы включаем видео-связь и стоим рядом... Провожаем и провожаем...

На прошлой неделе к нам пришел человек, 42 года. Тяжело дышал, даже без рентгена было видно, что у него COVID. Он приехал на своей машине, сам дошел до реанимации. Очень приятный молодой человек. Он шутил, насколько это позволяло делать тяжелое дыхание, говорил, что он в принципе здоровый, занимается спортом и это все пройдет. Через час его интубировали, и еще через час он скончался. И от того, что он был так уверен, что все будет хорошо, он не дал нам ни одного телефона родных. Нам даже некому было сообщить о его смерти. Морг у нас переполнен. Тела держать негде. Их заворачивают в специальные кульки и складывают в большие грузовики–рефрижераторы, которые стоят рядом с больницей. Есть люди, которые становятся на ноги, есть, которых интубируют, а потом вытаскивают дыхательную трубку. Но их меньше. Среди тяжелых, к сожалению, превалируют те, которые не справляются. И, когда чудо все-таки происходит, – пациента экстубируют или даже выписывают – у нас по той же внутренней связи играет отрывок из песни The Beatles «Here comes the Sun» – буквально несколько нот. И когда периодически слышишь эту музыку, это очень помогает и вдохновляет, сразу чувствуешь надежду.

Тестов по-прежнему не хватает. Тестируют тех, кто попал в больницу, если есть симптомы. Если человек несильно кашляет и у него небольшая температура, это не является показанием, чтобы его протестировать. Только для медработников. Поэтому я думаю, что те официальные цифры, которые мы узнаем, далеко не отражают реальную картину инфицирования. А что касается смертности, то очень сложно понять. Рак никто не отменил, сердечные приступы никто не отменил. Они с вирусом не договаривались. И тех, кто умирает сейчас от сердечного приступа, сейчас никто не тестирует на предмет коронавируса. Поэтому мы и не знаем точно: не выдержало ли сердце, потому что добавился вирус, или просто потому, что был сердечный удар. Поэтому мы вряд ли когда-нибудь узнаем объективное число переболевших и умерших от COVID-19.

Сейчас штат Нью-Джерси закупил большое количество вентиляторов у штата Нью-Йорк. Их вполне хватает и будет хватать в дальнейшем. Нас обеспечивают базовыми средствами защиты. Но обычных мер не хватает, если ты работаешь с ковидными больными. Поэтому многие врачи и медсестры приносят свои средства индивидуальной защиты – дополнительные халаты, маски. Каждый изголяется как может, чтобы обезопасить себя и свою семью. Когда человек попадает в больницу, он заранее подписывает документ, в котором просит, чтобы с ним не делали особых реанимационных процедур, если он будет в крайне тяжелом состоянии. У нас это называется DNR (do not resuscitate) – отказ от реанимации. Есть, наоборот, люди, которые говорят: сделайте все, что можете. Но сейчас часто ответственность на себя берут врачи: если они видят, что человек длительное время живет только на вентиляции легких и нет никакого улучшения, то сами отключают от ИВЛ.

Сначала, конечно, страшно. Но бояться нельзя. Я знаю это как медсестра, долго проработавшая в реанимации. Когда ты начинаешь бояться, то становишься более уязвимым. Я себе этого позволить не могу. Все, что нужно делать, это следовать правилам. Я приезжаю домой, вытираю ручки машины, руль, захожу в гараж, буквально все с себя снимаю, надеваю чистый халат, бросаю вещи стирать на горячей температуре, сама встаю под горячий душ, халат и полотенце тоже бросаю в стирку. И так каждый день. Стараюсь за собой следить: по возможности высыпаться и принимать витамины. Я каждое утро продумываю свои шаги, чтобы защитить себя и свою семью. Поскольку в США больницы частные, мы не получаем госдотации. Но владельцы больницы могут выплатить, например, разовую компенсацию персоналу, направленному на работу с ковидными больными. Это примерно $200-300. Но медики, конечно, идут на это не из-за денег, а в первую очередь из чувства гражданского долга. Больше всего нам помогают люди вокруг нас. Местные рестораны привозят еду, а в отделениях появилось драгоценное чувство общности. Знаете, медсестры могут быть настоящими стервами. Но сейчас все друг другу помогают, понимают, что мы все в одной упряжке.

«Нам пришлось делать Zoom-похороны – транслировать церемонию онлайн»

Евгений Исаев, невролог, Аллентаун, штат Пенсильвания

Соотношение числа заболевших к общей численности населения в Пенсильвании самое высокое: 25-30% жителей либо работают в Нью-Йорке, либо у них там есть родственники. Мы всего в часе и пятнадцати минутах езды от Манхэттена. И до последнего времени именно нью-йоркцы привозили нам инфекцию. Понятно, что на них трудно обижаться: если бы я был в Нью-Йорке, я бы тоже постарался оттуда уехать. В Филадельфии ситуация получше. Я специализируюсь на инсультах. Каждый раз, когда к нам привозят больного с острым инсультом, мы понятия не имеем, какой у него статус, не понимаем, могли у него быть симптомы коронавируса или нет, ведь человек может быть без сознания или с нарушенной речью. Поэтому каждого такого больного мы лечим как «ковидного», отправляем его в «грязное» отделение и ждем, когда придут результаты теста. Раньше их делали примерно неделю, а теперь через 24 часа, максимум 48 часов, мы узнаем, болен человек коронавирусом или нет. Тогда его можно перевести в «чистое» отделение. Но, вообще, когда поступает человек с инсультом, у нас очень мало времени, чтобы «открыть» сосуды. И в этот момент мы думаем о спасении человека, а не о своей защите. И, конечно, в таких обстоятельствах врачи подвергаются опасности. Но, в принципе, у нас всего хватает: и защитных костюмов, и масок N95. И тем более всё это есть у медиков, работающих в отделении нашей больницы, где лежат COVID-больные. Первые три больные коронавирусом в нашей больнице были как раз неврологическими больными. И тогда треть неврологического и треть нейрохирургического отделения отправили на две недели в карантин. Можете себе представить, что значит 30% врачей отправить на карантин! К счастью, в итоге из них заболело только двое. Но заразились сразу несколько медсестер, причем две из них перенесли вирус довольно тяжело. Но в Нью-Джерси гораздо хуже. Вчера разговаривал с коллегой из реанимации оттуда: за один день они интубировали троих. Одному – 45 лет, другому – 50 лет, третьему – 70. У нас катастрофы нет, и все равно к ИВЛ подключены два молодых врача с коронавирусом. Один из них – очень спортивный мужчина, отбегал пять-шесть марафонов.

Мы набираемся опыта прямо во время работы. У больных с COVID-19 теряется вкус и запах. Врачи это заметили, когда пациенты стали приходить с подобными жалобами в больницы. Есть и другой пример. Больным с инсультом мы проводим специальное исследование, в ходе которого мы смотрим сосуды шеи и головы. Это исследование захватывает и верхнюю часть легких. И таким образом мы можем диагностировать COVID-19 до того, как сделали тест. Тогда этих людей мы можем сразу изолировать. Пульмонологи и реаниматологи заметили, что хорошо бы до интубации их класть на живот, чтобы провентилировать нижние и задние отделы легких, где потом и образуются затемнения.

Кроме того, мы заметили, что когда вирус начинает быстро размножаться, он быстро вызывает потерю контроля над сердечным ритмом и тонусом сосудов. Поэтому теперь часто многие наши врачи, в особенности реаниматоры, не только переворачивают, но и дают специальные препараты перед тем, как их поставить на дыхательные машины. Эти лекарства повышают тонус сосудов. И таким образом, когда аппарат начинает работать, легкие открываются и вирус выбрасывает большое количество вазоактивных веществ, сосуды не расслабляются. И тогда у больного не снижается резко давление, и он лучше переносит эту процедуру. Болезнь протекает коварно: вроде бы, идет на спад, а потом вдруг резкое ухудшение, это застало нас, медиков, врасплох. Во-первых, видишь, что пациенту лучше, снимаешь его с аппарата, а потом оказывается, что мы рано это сделали. Это, естественно, ухудшает прогноз. Во-вторых, больные, которые сидят дома, начинают думать, что могут идти на работу. Особенно медицинские работники. Вроде неделю отсидел, стало лучше, значит можно возвращаться в строй. Но рисковать нельзя! Надо обязательно высиживать эти две недели дома.

Наши коллеги, которые эмигрировали в США несколько лет назад и у которых в Китае остались родственники, говорят, что все данные, которые приходят из Китая, надо умножать в десять раз. И количество заразившихся, и количество погибших. Поэтому мы исходим из того, что информация из Китая и Ирана ненадежная. Мы ждем информацию из Израиля, Италии и Южной Кореи. Но у Южной Кореи есть своя специфика. Там другое отношение и к своему здоровью, и к ношению масок, и вообще совсем другая дисциплина. Нашим людям говоришь «сиди дома», а они говорят, что им наплевать и идут гулять. Конечно, трудно относиться к вирусу серьезно, потому что ты не видишь ничего, не видишь нездоровых людей, которые помирают в госпитале. Всем кажется, что это ерунда. Людям хочется обниматься, гулять и отмечать праздники вместе. Но все же Нью-Йорк всех сильно напугал. Правда, кроме хасидских евреев, которые не слушаются и из-за этого ужасно болеют.

Эта пандемия затронула и мою семью. Я потерял своего тестя – в прошлом видного невропатолога. Израэль Петрович был, к сожалению, одним из первых людей в Нью-Джерси, который погиб от коронавируса, примерно три недели назад. На старости лет он ходил в так называемый «детский сад» для пожилых людей (the day care). Старики там собираются по языку, и Изя ходил в такой сад для русскоязычных. И мы так думаем, что он заразился там от друга, с которым сидел за одним столом. Изю отвезли в госпиталь. На второй-третий день интубировали. Но спасти не смогли. Мы не могли похоронить нашего Изю. Было совершенно непонятно, что делать, пока, наконец, его не кремировали. На кладбище мы поехали очень узким кругом, на отдельных машинах. Но у него осталось много друзей и родственников и в России, в Сибири, и в Израиле, и в разных городах Америки. И нам пришлось делать Zoom-похороны – транслировать церемонию онлайн. Конечно, это совсем не те похороны, которые мы хотели бы для него организовать.